L’Ombudsman des Assurances publie chaque année son rapport annuel. Le présent rapport reprend les tendances générales des demandes reçues en 2022 et la recommandation visant à améliorer le service et la réputation du secteur de l’assurance ainsi que la protection du consommateur.
Découvrir
Les choses ne pouvaient pas empirer et pourtant …
Après une pandémie, des catastrophes naturelles ainsi que des crises sociales et économiques, nous voici confrontés à une guerre sur notre continent.
Dans un contexte d’inflation et d’augmentation astronomique des coûts de l’énergie, certains de nos concitoyens n’ont plus les moyens de s’assurer correctement. Par ailleurs, de nombreux risques ne trouvent plus d’entreprise d’assurances prête à couvrir l’éventualité d’un sinistre. Il faut impérativement entamer une réflexion pour qu’aucune personne, qu’elle soit physique ou morale, ne se retrouve sans assurance.
En 2022, le service Ombudsman a encore reçu de nombreux dossiers liés aux inondations de 2021. D’autres phénomènes liés au réchauffement climatique, comme les tempêtes et les affaissements de terrain dus à la sécheresse, continuent de causer des dégâts considérables et mettent sous pression la gestion des sinistres dans tout le secteur de l’assurance.
Les délais de traitement anormalement longs, également auprès du service Ombudsman, sont devenus un mal endémique qui risque de plonger le secteur dans un cercle infernal. Des équipes sous pression et une difficulté croissante à recruter de nouveaux talents, afin de faire face à une charge de travail grandissante, mènent inévitablement à une augmentation du nombre de demandes auprès de l’Ombudsman.
Rendre les fonctions au sein des compagnies d’assurances attractives et susciter des vocations est dès lors un défi majeur pour le secteur. Il est nécessaire d’agir au niveau de l’enseignement et de renforcer la formation des jeunes en assurance. Cette matière est un pilier pour l’économie, l’accès à la santé et la sécurité dans notre société. Elle est bien plus qu’un mal nécessaire.
En 2022, le service Ombudsman a fait face à une hausse importante des demandes de règlement de litige et a pu trouver des solutions dans de nombreux cas. Le règlement alternatif des litiges ne rencontre pas uniquement du succès dans le secteur des assurances. En effet, l’ensemble des Ombudsmans des secteurs régulés (banque, énergie, poste, rail et télécom) ont reçu l’an dernier plus de 76.000 demandes, effectué près de 31.000 enquêtes et apporté des réponses positives dans plus de 23.000 dossiers.
Ces chiffres prouvent que l’écoute, le dialogue et la créativité, auxquelles recourent les entités extrajudiciaires, répondent à une demande du citoyen et contribuent à un vivre-ensemble apaisé.
Nous vous souhaitons une excellente lecture.
Ce chapitre reprend les tendances générales de 2022 pour l’ensemble du secteur. On note une augmentation tant au niveau des demandes d'intervention qu'au niveau des dossiers analysés.
A nouveau, les demandes visant la gestion de sinistres sont plus nombreuses que celles relatives aux opérations de production.
L’assurance incendie toujours en hausse.
En assurance auto, un retour au niveau pré-covid.
L’assurance maladie encore en diminution.
Dans 9 dossiers sur dix, c’est l’assuré qui s’adresse à l’Ombudsman.
Sur les 7.872 demandes d’intervention enregistrées en 2022, l’Ombudsman en a analysé 3.803 dont 3.430 sont clôturées au 15 février 2023. Dans 63 % des cas analysés, le consommateur a obtenu une solution. Ce chiffre est influencé par les nombreux dossiers liés à la problématique de l’accessibilité qui ont facilement trouvé une solution.
Dans 37 % des dossiers examinés, la demande n’est pas fondée. Une explication claire et précise est alors donnée au consommateur. 373 dossiers de 2022 (5 %) étaient encore en cours de négociation en date du 15 février 2023. L’Ombudsman a redirigé le consommateur, dans 2.476 cas (31 %), vers les services de plaintes des entreprises d’assurances et des intermédiaires et, dans 566 cas, vers un autre service de médiation.
Le consommateur s’est adressé dans 779 dossiers (10 %) à l’Ombudsman pour des renseignements et informations. Grâce à l’avis neutre et objectif donné par l’Ombudsman, ces demandes n’ont pas abouti à des plaintes. 248 demandes (3 %) échappent à la compétence de l’Ombudsman. Finalement, seuls 5 dossiers (< 1 %) ont été clôturés contre l’avis de l’Ombudsman.
La grande majorité des demandes concernent les entreprises d’assurances.
L’Ombudsman peut
examiner les dossiers en faisant appel à la loi, aux dispositions du contrat mais aussi à l’équité.
2.994 dossiers ont été analysés et clôturés par l’Ombudsman en date du 15 février 2023. Dans 63 % de ces cas, une solution a pu être apportée au consommateur. L’Ombudsman a redirigé le demandeur vers la première ligne dans 2.242 dossiers (32 %).
Près de 10 % des demandes d’intervention concernent les intermédiaires.
381 dossiers ont été analysés et clôturés par l’Ombudsman en date du 15 février 2023. Dans 62 % de ces cas, une solution a pu être apportée au consommateur. L’Ombudsman a redirigé le consommateur vers la première ligne dans 26 % des dossiers.
Datassur est un groupement d’intérêt économique qui gère notamment des banques de données. Datassur enregistre les données que les entreprises d’assurances lui communiquent à la suite de la résiliation d’un contrat sur la base de critères objectifs comme le non-paiement de la prime, la sinistralité ou la fraude établie.
Les inscriptions dans le fichier à la suite d’une résiliation pour non-paiement de la prime constituent toujours la majorité des demandes d’intervention (68 %).
Comme l’Ombudsman n’intervient qu’en degré d’appel, il a redirigé le demandeur vers Datassur en première ligne dans 68 % des cas. 8 dossiers ont été analysés et clôturés par l’Ombudsman en date du 15 février 2023. Dans 6 cas, une solution a pu être apportée au consommateur.
L’Ombudsman a connu, en 2022, une croissance de 29 % du nombre de demandes d’intervention portant sur les délais de gestion et de réponse toujours plus longs de la part des entreprises d’assurances et intermédiaires ainsi que sur la difficulté voire l’impossibilité de joindre ceux-ci. Ces réclamations représentent presque une demande sur trois.
Le 12/01/2022, j'ai reçu une lettre de ma compagnie indiquant que mon contrat prenait fin le 01/01/2022. Je me demande pourquoi l'assureur m'informe si tard. Si le contrat arrive à échéance le 1er janvier 2022, pourquoi n'ai-je reçu ce courrier que le 12 janvier 2022 ? La lettre ne mentionne ni adresse e-mail, ni numéro de téléphone. Sans coordonnées, il m'est impossible de contacter la compagnie. J'ai immédiatement transmis tous les documents demandés par la poste. À ce jour, je n'ai reçu aucun paiement. Nous sommes déjà 60 jours après la date d'échéance.
Ces dernières années, le secteur a fortement misé sur la digitalisation, que ce soit pour assurer l’interface avec les assurés ou pour optimiser le traitement des dossiers par les employés des entreprises d’assurances.
Il ressort des demandes écrites mais également des nombreuses interpellations téléphoniques reçues par l’Ombudsman que cette digitalisation n’a pas encore l’effet escompté et qu’il existe une pénurie de main d’œuvre dans le secteur des assurances.
Ce manque de personnel a pour conséquence que les délais de gestion et de réponse deviennent inadmissibles pour le consommateur. Celui-ci tente alors de joindre l’entreprise d’assurances téléphoniquement. Certains services d’entreprises d’assurances travaillent avec des « journées sans téléphone » pour rattraper les retards de gestion. Les appels sont alors déviés vers les « call centers » qui, après un temps d’attente parfois long, ne peuvent renseigner l’assuré que partiellement.
Ce cercle infernal de retards et d’absence d’accessibilité physique et téléphonique entraîne finalement une charge de travail supplémentaire qui retombe sur le personnel des entreprises d’assurances qui doit gérer en plus le mécontentement et la frustration des assurés.
L’Ombudsman doit constater l’évolution négative de cette problématique en 2022 dans quasiment toutes les branches d’assurance.
Cette branche est particulièrement sensible aux retards de gestion. Les sinistres en assurance incendie peuvent être particulièrement importants et gênants pour le consommateur car ils touchent son lieu de vie. De plus, la gestion des sinistres causés par des phénomènes dus au changement climatique s’est récemment ajoutée à la charge de travail habituelle.
L’Ombudsman avait plaidé pour une modernisationRapport annuel 2021 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be de cette branche. Le fait qu’il faille fréquemment attendre la réaction de plusieurs parties, comme des experts et contre-experts ou de l’assureur d’une partie adverse, accentue les retards de gestion. L’établissement d’une convention sur l’acceptation des expertises entre assureurs augmenterait l’efficacité.
Les dossiers sinistres en assurance incendie requièrent aussi de nombreuses pièces et preuves, ce qui implique une gestion administrative considérable. Une meilleure communication, lors de l’ouverture du dossier, sur les documents nécessaires pour aboutir à un règlement final permettrait d’éviter que les consommateurs ne doivent fournir les pièces au compte-goutte, comme l’Ombudsman le constate encore trop souvent.
Le nombre de demandes avait systématiquement diminué dans cette branche ces dernières années. Cependant, en 2022 le nombre de demandes augmente. Cette hausse provient principalement des réclamations concernant les retards de gestion et le manque d’accessibilité.
Une grande partie de ces demandes a pu être solutionnée avec l’aide des services de traitement des plaintes internes des entreprises d’assurances. Les délais de gestion restent néanmoins fort longs pour les dossiers réglés en dehors de la convention RDR ou quand il faut disposer du dossier répressif. Il serait par ailleurs souhaitable de trouver des solutions pour faciliter l’accès des assureurs à ce dernier.
Les procédures de recouvrement fort automatisées ont aussi généré plus de demandes que les années précédentes, entre autres par le défaut d’accessibilité et de réactivité dans les cas où le recouvrement devait être arrêté ou tenu en suspens.
Les demandes liées aux délais et à l’accessibilité sont également en augmentation en assurance protection juridique. Le consommateur est particulièrement exigeant dans cette branche et il s’attend à un réel dialogue avec le gestionnaire de son dossier, surtout lorsque celui-ci n’est pas transmis à un avocat. Le manque de communication et parfois de suivi peut donc être mal perçu. Le refus de confier le dossier à un avocat alors que le service fourni par l’assureur est perçu comme insuffisant, contribue à une mauvaise image du secteur.
Le nombre de demandes portant sur les délais reste stable mais représente encore quasiment un tiers des dossiers ouverts auprès de l’Ombudsman dans cette branche. Notons toutefois que la législation Art. 197/1-3 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. sur les délais de paiement en assurance vie a certainement eu un effet bénéfique.
Dans ses précédents rapports annuels, l’Ombudsman a évoqué la difficulté qu’éprouvaient les consommateurs pour joindre leur assureur multimédia ou GSM, généralement afin de résilier leur police après une période gratuite ou de bénéficier d’un cashback. Ces plaintes sont encore très nombreuses en 2022.
On note également de longs délais de gestion des sinistres. Dans certains cas, la réparation d’un GSM a pris plusieurs mois, ce qui ne correspond certainement pas aux attentes des consommateurs.
L’Ombudsman doit malheureusement constater que la disponibilité et l’accessibilité des intermédiaires est également sous pression, le nombre de demandes à ce sujet ayant augmenté de 17 % en 2022.
L’absence d’un membre de l’équipe se ressent fortement dans les structures de petite taille. En termes de disponibilité, les exigences des consommateurs sont aussi plus élevées par rapport à leur conseiller qu’à leur compagnie d’assurances.
Durant le week-end du 25 juin, notre maison a subi des dégâts causés par la pluie. Nous avons déclaré le sinistre à notre courtier le 27 juin mais n’avons obtenu aucune réaction. Finalement, nous nous sommes rendus dans son bureau. Il nous a promis qu’un expert viendrait constater les dégâts. Un expert est venu, mais de la mauvaise compagnie. Le 16/08, j’ai signalé l’erreur à mon courtier. Il m’a affirmé qu’il contacterait l’assureur à ce propos. Je l’ai ensuite relancé plusieurs fois afin d’avoir un état d’avancement du dossier, mais mes e-mails sont restés sans réponse. Depuis fin juin, je tente de joindre le responsable du bureau de courtage, sans succès. Il est injoignable. En m’adressant au personnel, je n’obtiens aucune information. Je ne sais pas du tout où le dossier en est, et à quel stade de traitement il se trouve. On ne répond pas à mes e-mails, et par téléphone on me renvoie vers des personnes injoignables ou qui ne réagissent pas.
Cette branche est particulièrement sensible aux retards de gestion. Les sinistres en assurance incendie peuvent être particulièrement importants et gênants pour le consommateur car ils touchent son lieu de vie. De plus, la gestion des sinistres causés par des phénomènes dus au changement climatique s’est récemment ajoutée à la charge de travail habituelle.
L’Ombudsman avait plaidé pour une modernisationRapport annuel 2021 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be de cette branche. Le fait qu’il faille fréquemment attendre la réaction de plusieurs parties, comme des experts et contre-experts ou de l’assureur d’une partie adverse, accentue les retards de gestion. L’établissement d’une convention sur l’acceptation des expertises entre assureurs augmenterait l’efficacité.
Les dossiers sinistres en assurance incendie requièrent aussi de nombreuses pièces et preuves, ce qui implique une gestion administrative considérable. Une meilleure communication, lors de l’ouverture du dossier, sur les documents nécessaires pour aboutir à un règlement final permettrait d’éviter que les consommateurs ne doivent fournir les pièces au compte-goutte, comme l’Ombudsman le constate encore trop souvent.
Le nombre de demandes avait systématiquement diminué dans cette branche ces dernières années. Cependant, en 2022 le nombre de demandes augmente. Cette hausse provient principalement des réclamations concernant les retards de gestion et le manque d’accessibilité.
Une grande partie de ces demandes a pu être solutionnée avec l’aide des services de traitement des plaintes internes des entreprises d’assurances. Les délais de gestion restent néanmoins fort longs pour les dossiers réglés en dehors de la convention RDR ou quand il faut disposer du dossier répressif. Il serait par ailleurs souhaitable de trouver des solutions pour faciliter l’accès des assureurs à ce dernier.
Les procédures de recouvrement fort automatisées ont aussi généré plus de demandes que les années précédentes, entre autres par le défaut d’accessibilité et de réactivité dans les cas où le recouvrement devait être arrêté ou tenu en suspens.
Les demandes liées aux délais et à l’accessibilité sont également en augmentation en assurance protection juridique. Le consommateur est particulièrement exigeant dans cette branche et il s’attend à un réel dialogue avec le gestionnaire de son dossier, surtout lorsque celui-ci n’est pas transmis à un avocat. Le manque de communication et parfois de suivi peut donc être mal perçu. Le refus de confier le dossier à un avocat alors que le service fourni par l’assureur est perçu comme insuffisant, contribue à une mauvaise image du secteur.
Le nombre de demandes portant sur les délais reste stable mais représente encore quasiment un tiers des dossiers ouverts auprès de l’Ombudsman dans cette branche. Notons toutefois que la législation Art. 197/1-3 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. sur les délais de paiement en assurance vie a certainement eu un effet bénéfique.
Dans ses précédents rapports annuels, l’Ombudsman a évoqué la difficulté qu’éprouvaient les consommateurs pour joindre leur assureur multimédia ou GSM, généralement afin de résilier leur police après une période gratuite ou de bénéficier d’un cashback. Ces plaintes sont encore très nombreuses en 2022.
On note également de longs délais de gestion des sinistres. Dans certains cas, la réparation d’un GSM a pris plusieurs mois, ce qui ne correspond certainement pas aux attentes des consommateurs.
L’Ombudsman doit malheureusement constater que la disponibilité et l’accessibilité des intermédiaires est également sous pression, le nombre de demandes à ce sujet ayant augmenté de 17 % en 2022.
L’absence d’un membre de l’équipe se ressent fortement dans les structures de petite taille. En termes de disponibilité, les exigences des consommateurs sont aussi plus élevées par rapport à leur conseiller qu’à leur compagnie d’assurances.
Durant le week-end du 25 juin, notre maison a subi des dégâts causés par la pluie. Nous avons déclaré le sinistre à notre courtier le 27 juin mais n’avons obtenu aucune réaction. Finalement, nous nous sommes rendus dans son bureau. Il nous a promis qu’un expert viendrait constater les dégâts. Un expert est venu, mais de la mauvaise compagnie. Le 16/08, j’ai signalé l’erreur à mon courtier. Il m’a affirmé qu’il contacterait l’assureur à ce propos. Je l’ai ensuite relancé plusieurs fois afin d’avoir un état d’avancement du dossier, mais mes e-mails sont restés sans réponse. Depuis fin juin, je tente de joindre le responsable du bureau de courtage, sans succès. Il est injoignable. En m’adressant au personnel, je n’obtiens aucune information. Je ne sais pas du tout où le dossier en est, et à quel stade de traitement il se trouve. On ne répond pas à mes e-mails, et par téléphone on me renvoie vers des personnes injoignables ou qui ne réagissent pas.
De nombreuses entreprises d’assurances ont lancé des campagnes de recrutement. Le secteur, par l’intermédiaire d’AssuraliaUnion professionnelle des entreprises d’assurances., a également entrepris des démarcheswww.assuralia.be/rapportannuel2022/durabilite-diversite-et-inclusion-prennent-ancrage-dans-le-secteur-de-l-assurance.html pour attirer plus de jeunes vers une carrière dans le monde des assurances. Ces efforts, louables, n’empêchent pas une réflexion allant au-delà du simple ajout de personnel.
L’Ombudsman estime qu’il faut analyser le problème de l’accessibilité et des délais sous plusieurs angles.
Le digital renforce et complète l’humain, il ne le remplace pas
Indéniablement, le digital peut apporter une valeur ajoutée pour le consommateur. Le chargement des justificatifs de frais de soins de santé sur des plateformes en assurance maladie en est un excellent exemple.
Cependant, une partie de la population n’est pas disposée à utiliser les outils digitaux et le large public souhaite recevoir une explication claire par un être humain dans certaines situations. Il faut accepter que le digital ne soit pas la panacée.
Un soutien digital facilite par ailleurs la gestion par les employés des entreprises d’assurance sur le plan administratif et devrait leur permettre de consacrer plus de temps à l’information et l’assistance du client. Le gain de temps doit bénéficier au consommateur.
Pour attirer la nouvelle génération, il faut donner du sens à l’assurance
L’image du secteur n’est pas toujours la meilleure. Travailler dans le domaine des assurances est souvent appréhendé comme répétitif et ennuyeux.
Pourtant, l’assurance est un des secteurs les plus utiles à la société. L’assurance concerne tout et tout le monde. Mieux expliquer son impact et son intérêt non seulement dans les cours donnés dans l’enseignement supérieur mais aussi dès les leçons d’économie dans l’enseignement secondaire, permettrait peut-être d’attirer de nouvelles vocations.
L’Ombudsman a relaté les conséquences des inondations sur le secteur des assurances dans son rapport annuel de 2021. Actuellement, la toute grande majorité des sinistres a pu être réglée mais des consommateurs ont encore introduit une réclamation au cours de l’année 2022.
Il faut noter que l’Ombudsman avait procédé à des communications dans les régions les plus touchées et que la Région Wallonne a transmis les problèmes d’assurance reçus au numéro 1722 vers le service Ombudsman. Bien que celui-ci ait reçu 111 réclamations par ce canal, il s’agissait en grande partie de demandes d’information. Une écoute, une explication complète et des conseils ont permis d’aider les assurés confrontés à des difficultés. Dans les dossiers pris en gestion, l’insatisfaction provient du fait que les consommateurs se sentent laissés pour compte, étant sans nouvelle du suivi réservé à leur dossier.
Comme mentionné l’an dernier, vu le nombre de sinistrés et de dossiers, le secteur a géré au mieux cette crise. Le nombre de demandes introduites auprès de l’Ombudsman reste limité.
Depuis son dernier rapport annuel, l’Ombudsman constate que les motifs persistants sont le montant de l’indemnité, les délais de gestion et le refus d’intervention. Il faut noter que les deux premiers sont souvent liés.
Dans les dossiers portant sur le montant de l’intervention, les consommateurs manifestent leur insatisfaction quant à l’absence de détail du montant proposée et l’absence d’information sur les procédures de contestation comme la possibilité d’une contre-expertise. La hausse des coûts des matières premières et l’application correcte de la règle proportionnelle pour cause de sous-assurance sont aussi des sources d’inquiétude.
Les délais restent une préoccupation importante pour les sinistrés surtout avec la hausse du coût des matières premières qui accroît potentiellement le dommage.
Des cas de refus d’intervention ont encore été soumis à l’Ombudsman en 2022 et sont fondés sur les mêmes raisons qu’en 2021 : certains biens comme des terrains de tennis et des piscines ne sont généralement pas couverts dans la garantie « catastrophes naturelles ». Les refus peuvent également s’expliquer par des défauts de paiement de prime avec suspension des garanties au moment de la catastrophe. Enfin, d’autres refus découlent d’une erreur lors de la souscription du contrat, ce qui implique aussi potentiellement la responsabilité de l’intermédiaire.
L’Ombudsman a pu trouver une solution dans 60 % des dossiers portant sur les inondations.
L’Ombudsman a malheureusement reçu des demandes de consommateurs établis dans une zone à risque qui ne parviennent pas à trouver une entreprise d’assurance incendie. Il existe un bureau de tarification www.bt-tb.be/ pour les risques difficiles à assurer au niveau de la garantie « catastrophes naturelles ». Rien n’empêche toutefois un assureur de refuser de couvrir les autres garanties et ainsi indirectement de devoir couvrir le risque de manière générale. L’Ombudsman espère qu’il ne s’agit ici que d’un phénomène temporaire et que le secteur tout comme le législateur garantiront l’assurabilité des bâtiments en zone à risque à l’avenir.
L’Ombudsman est également compétent pour examiner les demandes vis-à vis des courtiers, agents et intermédiaires à titre accessoire. Le devoir de conseil est fondamental dans ces fonctions et une bonne communication est la clé pour obtenir la satisfaction du consommateur.
Les statistiques relatives aux intermédiaires sont reprises
dans le chapitre chiffres-clés.
C’est avec soulagement que l’Ombudsman note une diminution du nombre de dossiers dans lesquels le consommateur signale que ses besoins n’ont pas été correctement identifiés par l’intermédiaire.
Les cas dans lesquels l’assuré s’étonne d’une exclusion à l’occasion d’un sinistre sont cependant encore nombreux. Les frais non couverts durant la période d’attente en sont un exemple. Il est conseillé au consommateur, qui souhaite absolument couvrir une situation particulière, de demander une confirmation écrite à l’intermédiaire.
En assurance auto, l’Ombudsman a relevé des couvertures omnium en valeur réelle avec un taux de dégressivité trop élevé pour la situation de l’assuré. En assurance incendie, il y a encore des situations de sous-assurance dues au fait que les pièces de l’habitation n’ont pas été correctement comptées et déclarées. Dans ces dossiers, il faut évaluer l’étendue de la responsabilité du courtier et des informations dont il disposait.
C’est au niveau de la souscription digitale que le nombre de demandes d’intervention a tendance à augmenter. Certains consommateurs souscrivent de manière relativement rapide. Ils prêtent beaucoup d’attention au montant de la prime mais ne s’attardent pas sur les exclusions ou l’étendue des couvertures. Or, lors d’une souscription de manière digitaleRapport annuel 2021 Ombudsman des Assurances, Rapport annuel 2021 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, l’analyse des besoins et exigencesVoir aussi Newsletter FSMA décembre 2022 « Exigences et besoins du client », www.fsma.be par l’intermédiaire ou par l’assureur direct ne se fait pas toujours de façon optimale.
Les consommateurs doivent aussi être conscients que leurs démarches en ligne peuvent aboutir à un contrat d’assurance en bonne et due forme. Ils ne disposent alors que du délai de rétractation de 14 joursEt de 30 jours pour les contrats d’assurance vie ; art. 57 §5 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. pour se désengager d’un contrat d’assurance conclu à distance.
Quand un consommateur invoque la responsabilité de son intermédiaire, celui-ci peut avoir le réflexe d’invoquer le délai de prescription de trois ans prévu par la loi relative aux assurancesArt. 88 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014.. Il faut pourtant nuancer ce délai qui ne concerne que les demandes découlant d’un contrat d’assurance. Au niveau de la relation entre le consommateur et l’intermédiaire et de leurs obligations réciproques, la prescription de droit commun de dix ansArt. 2262 bis ancien Code civil. est d’application. Par ailleurs, la loi prévoit un délai de cinq à dix ans pour une action directeArt. 88 §2 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. diligentée par le consommateur à l’encontre de l’entreprise d’assurance RC de l’intermédiaire. L’Ombudsman doit régulièrement rappeler ce principe, même aux assureurs qui couvrent la responsabilité des intermédiaires.
Une autre situation dont l’Ombudsman est régulièrement saisi est la faute commise par l’intermédiaire précédent lors de la reprise d’un portefeuille. Les conseillers ayant repris un portefeuille sont souvent persuadés que leur responsabilité ne peut être invoquée pour les fautes commises par leurs prédécesseurs. L’Ombudsman analyse, dans ces cas, de quelle façon la reprise s’est faite, soit via un transfert d’actions soit via un transfert de fonds de commerce, et les dispositions prévues dans l’acte de reprise. Ces transferts constituent également l’occasion de réaliser une analyse approfondie des divers contrats du portefeuille repris.
Finalement, quand le consommateur décide de changer d’intermédiaire, le nouvel intermédiaire ne peut s’exonérer de toute la responsabilité en invoquant les erreurs de son prédécesseur. Lors de la reprise du contrat, il convient de s’assurer que le produit d’assurance réponde toujours aux besoins et exigences du client. La FSMAOpinion FSMA 18 juillet 2022,https://www.fsma.be/fr/opinion/analyse-des-besoins-lors-de-loffre-dune-assurance-destinee-remplacer-une-assurance exige une nouvelle analyse des besoins lors du remplacement d’un contrat d’assurance par un autre. Cette obligation pourrait aussi s’appliquer au cas de la reprise du contrat par un nouvel intermédiaire.
Un tiers des plaintes reçues par l’Ombudsman à l’encontre d’intermédiaires concernent ceux disposant de pouvoirs de règlement.
Bon nombre d’intermédiaires voient un avantage non négligeable dans le fait de bénéficier de pouvoirs de règlement de la part des entreprises d’assurances. Cela peut effectivement mener à une gestion plus rapide pour leur clientèle. Ces pouvoirs de règlement sont surtout octroyés dans certaines branches spécialisées comme les garanties locatives ou l’assurance annulation mais certains courtiers en disposent aussi dans des branches plus classiques.
Reprendre la gestion risque cependant d’aller de pair avec une reprise de toute l’insatisfaction qu’elle peut générer. Il est dès lors souhaitable que l’intermédiaire ait une administration adéquate s’il demande des pouvoirs de règlement et qu’il soit conscient que cela peut également avoir un impact au niveau du recrutement, des délais et de la communication.
Il est clair que le dernier dossier sinistre a marqué le point de rupture d’une relation qui n’était déjà pas tout à fait cordiale auparavant. Disons que ce client n’était jamais satisfait : il lui fallait toujours la prime la plus basse, tout en bénéficiant des garanties les plus étendues. Quand une compagnie refusait d’intervenir, il n’acceptait jamais cette décision et continuait d’insister. Même lorsqu’il a voulu souscrire une nouvelle police, il a exigé un tarif réduit et menaçait constamment de mettre un terme à la relation commerciale. Nous ne voulions plus entretenir de tels rapports conflictuels avec ce client. Après concertation avec l’assureur, ses contrats ont été résiliés à la date d’échéance.
L’intermédiaire peut, tout comme le consommateur, décider de mettre un terme à la relation contractuelle qui les lie. L’Ombudsman l’avait déjà évoqué dans un rapport annuel précédentRapport annuel 2019 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be mais il doit malheureusement noter une persistance des violences verbales et sur les réseaux sociaux envers les conseillers en assurances.
Bien qu’il soit fondamental pour les intermédiaires de communiquer de façon claire, précise et polie, cela n’implique pas de devoir être le punching-ball de certains consommateurs. Ces derniers s’étonnent parfois que leur conseiller aille jusqu’à arrêter la relation.
Le contrat avec l’intermédiaire est un contrat de service distinct du contrat d’assurance et rien n’oblige l’une des parties à rester liée à l’autre. L’Ombudsman reçoit à présent des demandes de certaines personnes au comportement particulièrement problématique qui ne trouvent plus d’intermédiaire ou même d’entreprise d’assurances.
1.611
demandes d'intervention
une croissance de 21 %
Dans 63 % des cas analysés, une réponse positive pour le demandeur.
L’Ombudsman reçoit, ces dernières années, régulièrement des demandes concernant les polices d’assurance copropriété, appelées aussi polices globales, souscrites par le syndic pour le compte de l’association des copropriétaires afin d’assurer un immeuble à appartements. Le syndic est souvent le gestionnaire administratif du contrat d’assurance mais aussi le seul point de contact entre l’association des copropriétaires, les copropriétaires et l’entreprise d’assurances.
Cependant, lorsque toute la communication passe par le syndic, que faire si celui-ci reste en défaut de répondre aux questions des copropriétaires ? Cette situation se complexifie si le syndic est également l’intermédiaire en assurances du contrat puisque cela ouvre la porte à un éventuel conflit d’intérêtsRapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be .
Les demandes introduites auprès de l’Ombudsman concernent tant les opérations de production que la gestion des sinistres.
En production, l’Ombudsman doit constater que certains copropriétaires rencontrent des difficultés à obtenir les conditions générales et particulières auprès de leur syndic. Certaines entreprises d’assurances refusent également de les transmettre en redirigeant les demandeurs vers le syndic.
Cette position formaliste est particulièrement difficile à comprendre pour un consommateur. La loiArt. 78 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. prévoit que « tout bénéficiaire à titre onéreux d’une garantie d’assurance a le droit d’obtenir du preneur d’assurance ou, à son défaut, de l’assureur, communication des conditions de la garantie ». De plus, les polices globales désignent généralement les copropriétaires comme assurés. La transmission des conditions ne devrait donc pas poser de problème.
Les difficultés rencontrées au niveau de la gestion des sinistres peuvent être encore plus importantes. Dans certains dossiers soumis à l’Ombudsman, l’expert de l’entreprise d’assurances refusait tout contact avec un copropriétaire alors que les dommages concernaient aussi sa partie privative.
Les règles ne semblent pas toujours connues : quand les dégâts se situent dans les espaces communs, l’entreprise d’assurances peut verser l’indemnité à la copropriété. En revanche, lorsque les parties privatives sont endommagées, l’indemnité doit être versée au copropriétaire concerné. Pour cette partie, il est inutile de passer par le syndic.
Il est dès lors particulièrement important que l’expert de l’assureur établisse des procès-verbaux d’estimation des dommages distincts.
L’Ombudsman a été saisi de quelques dossiers dans lesquels l’indemnité avait été versée au syndic et celui-ci est resté en défaut de reverser la somme revenant à un copropriétaire. Dans d’autres cas, il a procédé à une compensation avec d’autres dettes que le copropriétaire avait envers la copropriété et que ce dernier contestait. L’Ombudsman des Assurances n’est pas compétent pour examiner les actions des syndics, il conseille néanmoins aux entreprises d’assurances d’être vigilantes au niveau de leur gestion de ces polices globales.
En production, l’Ombudsman doit constater que certains copropriétaires rencontrent des difficultés à obtenir les conditions générales et particulières auprès de leur syndic. Certaines entreprises d’assurances refusent également de les transmettre en redirigeant les demandeurs vers le syndic.
Cette position formaliste est particulièrement difficile à comprendre pour un consommateur. La loiArt. 78 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. prévoit que « tout bénéficiaire à titre onéreux d’une garantie d’assurance a le droit d’obtenir du preneur d’assurance ou, à son défaut, de l’assureur, communication des conditions de la garantie ». De plus, les polices globales désignent généralement les copropriétaires comme assurés. La transmission des conditions ne devrait donc pas poser de problème.
Les difficultés rencontrées au niveau de la gestion des sinistres peuvent être encore plus importantes. Dans certains dossiers soumis à l’Ombudsman, l’expert de l’entreprise d’assurances refusait tout contact avec un copropriétaire alors que les dommages concernaient aussi sa partie privative.
Les règles ne semblent pas toujours connues : quand les dégâts se situent dans les espaces communs, l’entreprise d’assurances peut verser l’indemnité à la copropriété. En revanche, lorsque les parties privatives sont endommagées, l’indemnité doit être versée au copropriétaire concerné. Pour cette partie, il est inutile de passer par le syndic.
Il est dès lors particulièrement important que l’expert de l’assureur établisse des procès-verbaux d’estimation des dommages distincts.
L’Ombudsman a été saisi de quelques dossiers dans lesquels l’indemnité avait été versée au syndic et celui-ci est resté en défaut de reverser la somme revenant à un copropriétaire. Dans d’autres cas, il a procédé à une compensation avec d’autres dettes que le copropriétaire avait envers la copropriété et que ce dernier contestait. L’Ombudsman des Assurances n’est pas compétent pour examiner les actions des syndics, il conseille néanmoins aux entreprises d’assurances d’être vigilantes au niveau de leur gestion de ces polices globales.
L’Ombudsman a déjà mentionnéRapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be les difficultés rencontrées par les consommateurs lors de la phase-clé de la gestion de leur dossier sinistre qu’est l’expertise. Les demandes à propos du comportement de l’expert ont par ailleurs augmenté d’un tiers en 2022. Le secteur est d’ailleurs conscient de la nécessité d’améliorer la qualité des expertises, l’expert étant souvent le visage de l’assureur.
Une piste que souhaite mettre en avant l’Ombudsman, est l’harmonisation des rapports d’expertise. Ceci implique de mentionner certaines données essentielles et de respecter quelques principes fondamentaux.
1/ Transparence et motivation
L’assuré a le droit de connaître les éléments techniques qui ont servi à évaluer son sinistre. L’offre d’indemnisation de l’expert doit être aussi détaillée que les devis qui sont demandés au consommateur.
Il convient également de transmettre une argumentation correcte et complète quant aux constations techniques qui justifient la position prise par l’entreprise d’assurances.
2/ Information et documentation
Les experts devraient transmettre les documents et les dossiers-photos sur lesquels ils fondent leur décision.
L’entreprise d’assurances doit valablement informer le consommateur des possibilités de contestation des conclusions de l’expert. Il convient aussi de lui indiquer, en cas de discussion, s’il peut déjà procéder à certaines réparations.
Un rapport d’expertise standardisé et complet éviterait un grand nombre de réclamations auprès de l’Ombudsman. Il constituerait également un bon point de départ pour une acceptation des expertises entre compagnies, réduisant la nécessité de procéder à des expertises contradictoires.
1/ Transparence et motivation
L’assuré a le droit de connaître les éléments techniques qui ont servi à évaluer son sinistre. L’offre d’indemnisation de l’expert doit être aussi détaillée que les devis qui sont demandés au consommateur.
Il convient également de transmettre une argumentation correcte et complète quant aux constations techniques qui justifient la position prise par l’entreprise d’assurances.
2/ Information et documentation
Les experts devraient transmettre les documents et les dossiers-photos sur lesquels ils fondent leur décision.
L’entreprise d’assurances doit valablement informer le consommateur des possibilités de contestation des conclusions de l’expert. Il convient aussi de lui indiquer, en cas de discussion, s’il peut déjà procéder à certaines réparations.
Un rapport d’expertise standardisé et complet éviterait un grand nombre de réclamations auprès de l’Ombudsman. Il constituerait également un bon point de départ pour une acceptation des expertises entre compagnies, réduisant la nécessité de procéder à des expertises contradictoires.
1.163
demandes d'intervention
une croissance de 13 %
Dans 64 % des cas analysés, une réponse positive pour le demandeur.
Mi-septembre, courrier de l’assureur avec nouveau tarif, daté du 7 août ! Je prends action pour mettre fin au contrat à cause de l'augmentation, recommandé de ma part daté du 4 octobre. Je reçois mi-octobre une mise en demeure de l’assureur datée du 4 octobre. Je les contacte par téléphone, les courriers se sont croisés. Plus rien de l’entreprise d’assurances sauf une attestation de sinistralité datée du 24 octobre, je suppose que c'est la procédure normale quand on change d'assureur. Fin novembre, mise en demeure datée du 22 novembre d’un bureau de recouvrement pour "montant non payé". J'envoie un mail vers la compagnie d’assurances et le bureau de recouvrement de prime le 1er décembre, aucune réponse. Je viens de recevoir un document confidentiel de Datassur daté du 6 décembre. J'ai respecté toutes les règles, l’assureur n'a pas tenu compte de mon recommandé et ne m'a jamais demandé de somme autre que la prime annuelle... et je me retrouve fiché !
En 2022, l’Ombudsman a connu un doublement des demandes concernant l’encaissement de la prime. Souvent, les consommateurs étaient aux prises avec un bureau de recouvrement mandaté par l’entreprise d’assurances.
La procédure de recouvrement auprès des assureurs est généralement entièrement automatisée. Le gestionnaire qui l’a initiée n’en continue pas nécessairement la gestion. Au contraire, après l’envoi de recommandés automatisés, le dossier est souvent confié à un bureau de recouvrement qui poursuit la demande de remboursement avec un langage plus assertif.
Ceci pose un problème dans les cas où le recouvrement est totalement ou partiellement erroné. Certains consommateurs se plaignent de recevoir des mises en demeure concernant des polices d’assurance qu’ils ont valablement résiliées ou des montants pour lesquels ils avaient convenu un remboursement échelonné avec leur assureur.
Arrêter la procédure de recouvrement est parfois difficile et les problèmes rencontrés génèrent beaucoup de frustrations. Un suivi plus humain et plus personnalisé serait souhaitable dans ces circonstances.
La tentation est grande pour les entreprises d’assurances de communiquer des modifications de contrat de façon rapide, via l’avis d’échéance ou une communication générale. Ceci est particulièrement le cas dans le cadre de la garantie omnium.
Par exemple, l’Ombudsman continue à recevoir des plaintes de consommateurs qui réalisent seulement après un sinistre qu’une franchise a été adaptée ou ajoutée à leur contrat. Dans d’autres cas, les conditions d’application de la franchise ont été changées sans que le consommateur n’en soit conscient.
Comme par le passéNotamment rapport annuel 2020 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, l’Ombudsman plaide pour que la communication entourant la modification du contrat se fasse de façon très claire. Elle offre l’occasion au consommateur de réévaluer sa police d’assurance et le cas échéant de procéder à la résiliation. Dans certains cas, il convient également d’attirer l’attention du consommateur sur les conséquences concrètes de la modificationVoir aussi : Opinion FSMA 2015 « Modification d’un contrat d’assurance via silence circonstancié », https://www.fsma.be/fr/opinion/modification-dun-contrat-dassurance-silence-circonstancie.
Une simple mention sur un avis d’échéance est, selon l’Ombudsman, toujours insuffisant, l’attention du consommateur étant plus attirée par le montant de sa prime que par une éventuelle modification des conditions.
947
demandes d'intervention
une croissance de 3 %
La hausse des réclamations en branche 26 s’explique par les délais et le manque d’accessibilité d’un intermédiaire en assurance garantie locative.
Dans 64 % des cas analysés, une réponse positive pour le demandeur.
Dans le cadre de transfert de portefeuilles d’une entreprise d’assurances à une autre, une cinquantaine de consommateurs ont adressé des demandes d’information et d’intervention à l’Ombudsman. Ces transferts concernent principalement des polices en « run off », c’est-à-dire qui ne sont plus commercialisées par l’entreprise d’assurances.
Comme indiqué dans le rapport annuel de 2019Rapport annuel 2019 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, certains assureurs ne garantissent plus un suivi optimal des produits qu’ils mettent en « run off ». Ceci a un impact négatif sur la communication envers le consommateur et peut entraîner une perte de réputation pour l’entreprise d’assurances.
Dans certains dossiers adressés à l’Ombudsman, le preneur d’assurance qui n’était pas au courant du transfert a reçu un avis d’échéance de la nouvelle société, dont il ne connaissait même pas l’existence.
D’autres consommateurs se posaient la question du maintien de la garantie d’Etat jusqu’à 100.000 euros www.fondsdegarantie.belgium.be/ après avoir découvert que la nouvelle entreprise était originaire d’un pays situé en dehors de l’Union européenne. L’Ombudsman a pu tranquilliser un certain nombre de ces requérants, avec le soutien de la Banque Nationale qui a confirmé l’existence d’une filiale belge et l’application de la garantie.
Il faut souligner qu’au vu des montants importants présents dans certains produits d’assurance vie, il convient d’être vigilant au niveau de la communication.
L’Ombudsman a reçu, dans le passé, des demandes concernant la nécessité de l’intervention d’un notaire pour la donationVoir aussi art. 183 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. d’un contrat. A présent, certains consommateurs se demandent aussi si le transfert peut se faire pour une police faisant partie d’un portefeuille d’assurances fermé (« closed book »). Pour ce type de police, cette possibilité fait l’objet de discussions puisque le changement de preneur d’assurance impliquerait, selon certains assureurs, la souscription d’un nouveau contrat qui n’est pas autorisée.
Dans d’autres contrats, un moyen de donation souhaité par certains consommateurs est le remplacement du preneur par deux autres preneurs dans un contrat existant. Ceci génère des difficultés opérationnelles et fiscales pour l’entreprise d’assurances qui aura tendance à refuser cette modification.
La loiArt. 184 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014 : “La cession de tout ou partie des droits résultant du contrat ne peut s’opérer que par avenant signé par le cédant, le cessionnaire et l’assureur. » prévoit toutefois la possibilité de procéder à cet ajout moyennant un avenant signé notamment par l’assureur. Dans certains dossiers soumis à l’Ombudsman, une compagnie refusait de signer l’avenant mais une solution à l’amiable a néanmoins pu être trouvée.
La problématique reste donc bien présente.
Notre cliente est décédée le 12/04/2020, et les capitaux de ses contrats ont été versés à son fils M. VDS, comme prévu dans la clause bénéficiaire.
Cependant, lors du règlement de sa succession, le notaire n’a pas estimé que ces montants revenaient à M. VDS hors part, malgré la volonté expresse de la défunte.
Selon le notaire, il aurait fallu préciser dans la clause bénéficiaire qu'il s'agissait d'une donation hors part, en raison de la réforme du droit successoral. Le notaire a donc simplement divisé la réserve successorale par trois, attribuant à M. VDS une part moins importante que celle attribuée à son frère et à sa sœur, afin qu’ils héritent tous les trois à parts égales.
Notre client demande l'avis de l’agent et souhaite que nous lui confirmions que les capitaux des polices d'assurance investissement lui reviennent bel et bien, en tant que donation hors part successorale.
Depuis 2018Art. 188 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014, modifié par art. 68 loi du 31 juillet 2017 modifiant le Code civil en ce qui concerne les successions et les libéralités et modifiant diverses autres dispositions en cette matière, M.B., 1 septembre 2017. , toute clause bénéficiaire doit être rapportée lors de la succession. Si la volonté est de faire bénéficier un héritier en dehors de la part réservataire, il faut le mentionner explicitement. Le rôle de l’intermédiaire en assurances est dès lors déterminant. Une erreur ou une négligence de l’intermédiaire pourrait entrainer des conséquences imprévues.
L’Ombudsman a connu une légère augmentation du nombre de dossiers dans lesquels le consommateur invoque une mauvaise application du droit à l’oubli en assurance solde restant dû. Après analyse, il s’avère que la plupart des entreprises d’assurances appliquent correctement ce droit.
La confusion provient fréquemment de l’adaptation Loi du 30 octobre 2022 modifiant la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances en vue d’étendre le droit à l’oubli, M.B., 17 novembre 2022. en deux phases du délai du droit à l’oubli qui a été ramené de dix à huit ans en novembre 2022 et sera réduit à cinq ans à partir de 2025 pour les affections cancéreuses.
Par ailleurs, en assurance vie de manière globale, l’Ombudsman continue à recevoir des demandes portant sur l’assurabilité. La motivation de la surprime ou du refus peut être problématique. Dans certains cas, la surprime appliquée n’était pas correcte et a pu être ajustée.
En cas de surprime ou de refus de l’assureur, le consommateur doit pouvoir obtenir sur simple demande la justification étendueArt. 213-214 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. de la position de l’entreprise d’assurances.
De manière générale, il faut garantir la possibilité d’un contact entre le médecin du consommateur et le médecin-conseil de l’entreprise d’assurances.
821
demandes d'intervention
une diminution de 15 %
Dans 61 % des cas analysés, une réponse positive pour le demandeur.
En janvier 2015, j'ai appris que j'avais un cancer du côlon. Après deux opérations et 12 séances de chimiothérapie, mon état de santé s'est amélioré. L'assureur m'a alors garanti que les frais engagés après le diagnostic seraient toujours remboursés. Cependant, en septembre 2021, il m'a informé de la suppression de la garantie des frais ambulatoires en cas de maladie grave. Je n'étais pas d'accord, et j'ai envoyé une nouvelle demande de remboursement. Après plus de 2 mois, l'assureur m'a répondu que j’avais seulement droit au remboursement pour le traitement avec le médicament. Entretemps, j'ai régulièrement des problèmes de diarrhée et d'incontinence. Je ne suis plus du tout la même personne qu'avant mon cancer du côlon, et l'assureur me dit que je suis guéri. Comment peut-on juger quelqu'un sans l'avoir vu ? Je me demande à quoi bon souscrire une assurance hospitalisation.
La plupart des assurances maladie prévoient la garantie « maladie grave » : tous les frais liés à une des maladies spécifiées dans les conditions générales sont remboursés en cas de diagnostic de cette maladie. Mais jusqu’à quand l’assureur continue-t-il à rembourser ?
Certaines maladies sont incurables et l’intervention perdurera donc tant que le contrat est en cours, ce qui, en principe, est à vie.
D’autres maladies ne sont plus détectables après une longue période de traitement. Pour celles-ci, l’assureur peut-il arrêter les remboursements ? L’Ombudsman a reçu des demandes de personnes qui, à la suite du traitement d’un cancer, se sont vu refuser l’intervention de leur assureur maladie pour les contrôles de suivi planifiés après leur rémission. L’assureur estime qu’il ne s’agit plus de frais de traitement mais plutôt de frais préventifs qui ne seraient pas couverts. Bien qu’un doute repose sur cette interprétation des conditions générales, force est de constater qu’il n’existe pas de droit à l’oubli en assurance maladie.
Lors de la conclusion d’un nouveau contrat, les assureurs excluent les maladies préexistantes sans limite dans le temps. En revanche, pour un sinistre en cours de contrat, ils considèrent que les mêmes maladies sont guéries après un certain temps et mettent un terme à leur intervention. Ceci pose question.
Dans ces dossiers, l’Ombudsman a pu convaincre les entreprises d’assurances d’accorder la couverture jusqu’à huit ans après la guérison, en parallèle avec le délai prévu dans le droit à l’oubli en assurance vie.
Au fur et à mesure des avancées de la médecine mais aussi des coupures budgétaires, un plus grand nombre d’interventions se font sans nuitée à l’hôpital, en « one day clinic ».
Des consommateurs s’adressent à l’Ombudsman parce que, dans leur police d’assurance, une hospitalisation n’est couverte qu’à partir du moment où le patient passe au moins une nuit à l’hôpital. Il s’agit souvent de contrats assez anciens, qui ne sont parfois plus commercialisés et ne peuvent être adaptés.
Certains assureurs trouvent des solutions moyennant des forfaits facturés mais cela peut varier d’un consommateur à l’autre et donc donner un sentiment d’arbitraire.
La prise en charge des hospitalisations de jour va probablement se développer à l’avenir. Il conviendrait dès lors de trouver une solution structurelle pour leur prise en charge.
L’Ombudsman a reçu plusieurs demandes concernant la résiliation d’une assurance hospitalisation en raison du non-paiement des cotisations à la mutuelle. Cela vise les contrats d’assurance souscrits auprès des SMASociétés mutualistes d’assurance. Ces sociétés ont été créées car, depuis le 1er janvier 2012, les assurances maladie complémentaires ne peuvent plus être proposées par les mutuelles. Celles-ci interviennent depuis lors comme intermédiaires en assurances pour les SMA.. Ces contrats ne peuvent être conclus que par les membres de la mutuelle liée.
Le non-paiement de la cotisation pour l’« assurance complémentaire »Tout personne affiliée à une mutuelle pour l’« assurance obligatoire » bénéficie automatiquement et obligatoirement de l’« assurance complémentaire » organisée par cette mutualité. Cela lui permet de bénéficier de services et d’avantages déterminés par la mutuelle. A cet effet, il est obligatoire de payer une cotisation. Pour plus d’infos, voyez le site internet de l’Office de contrôle des mutualités www.ocm-cdz.be de la mutuelle durant plus de deux ans entraine l’arrêt des avantages et services de la mutuelle mais aussi, indirectement, la résiliation des assurances facultatives, telles que l'assurance hospitalisation ou l'assurance dentaire. Et ce, indépendamment du payement des primes du contrat d’assurance.
Tout membre d’une mutuelle a en effet l’obligation d’être en ordre de cotisations pour l’« assurance complémentaire » auprès de sa mutuelle. Une SMA ne peut pas maintenir un contrat d’assurance avec une personne qui ne remplit plus les conditions pour être membre.
Cette résiliation n’est pas sans conséquence pour le consommateur. Bien qu’il puisse récupérer son contrat d’assurance s’il régularise la cotisation, la SMA pourra lui appliquer une nouvelle période d’attente et de nouvelles conditions voire lui resoumettre un questionnaire médical, ce qui équivaut à la souscription d’un nouveau contrat.
On peut s’interroger sur le « level playing field » entre les SMA et les assureurs quant à cette approche. Celle-ci a toutefois été approuvée par l’Office de contrôle des mutualités et par le SPF Economiehttps://economie.fgov.be/fr/themes/services-financiers/assurances/maladie-et-hospitalisation/contrat-vie.
654
demandes d'intervention
une croissance de 6 %
Dans 51 % des cas traités, une réponse positive pour le demandeur.
A l’examen des demandes d’intervention reçues, l’Ombudsman relève une tendance de certains assureurs protection juridique à limiter l’application de la clause d’objectivitéRapport annuel 2020 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be.
Cette clauseArt. 157 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. prévoit qu’un assuré peut demander l’avis d’un avocat en cas de différend avec son assureur protection juridique quant à la suite à apporter à un dossier. Cela concerne principalement les dossiers dans lesquels l’entreprise d’assurances remet un avis négatif sur les chances d’aboutir à un résultat favorable lors d’une procédure en justice.
L’article 157 a été formulé de façon large par le législateur. Il importe peu que la position de l’assureur soit fondée sur des considérations factuelles, techniques ou juridiques.
Certaines entreprises d’assurances estiment cependant à présent que la clause d’objectivité ne peut pas être invoquée à la suite d’un avis négatif d’un expert technique. Ce point de vue ne correspond pas à l’esprit de la loi.
Le rôle de l’expert technique se limite à des considérations purement techniques, il ne formule pas d’avis juridique sur les responsabilités. Il appartient en revanche à l’avocat de déterminer si, selon les éléments du dossier, juridiques et autres, la responsabilité de la partie adverse peut être retenue.
L’Ombudsman rappelle par ailleurs que le libre choix s’applique également au niveau de la désignation de l’expert technique et que l’entreprise d’assurance protection juridique ne peut le désigner sans l’accord de l’assuréRapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be.
La tentative de limiter, dans certains cas même contractuellement, la clause d’objectivité ne doit pas être permise. Il convient de rappeler que l’article 157 de la loi est de nature impérative. La FSMA Autorité des services et marchés financiers, autrefois CBFA. Autorité belge chargée, notamment, de veiller sur les marchés financiers et au traitement loyal du consommateur financier. semble aller également dans ce sensCirculaire CBFA 2010-22 sur l’assurance protection juridique, www.fsma.be/sites/default/files/legacy/cbfa_2010_22_fr.pdf.
Le rôle de l’expert technique se limite à des considérations purement techniques, il ne formule pas d’avis juridique sur les responsabilités. Il appartient en revanche à l’avocat de déterminer si, selon les éléments du dossier, juridiques et autres, la responsabilité de la partie adverse peut être retenue.
L’Ombudsman rappelle par ailleurs que le libre choix s’applique également au niveau de la désignation de l’expert technique et que l’entreprise d’assurance protection juridique ne peut le désigner sans l’accord de l’assuréRapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be.
La tentative de limiter, dans certains cas même contractuellement, la clause d’objectivité ne doit pas être permise. Il convient de rappeler que l’article 157 de la loi est de nature impérative. La FSMA Autorité des services et marchés financiers, autrefois CBFA. Autorité belge chargée, notamment, de veiller sur les marchés financiers et au traitement loyal du consommateur financier. semble aller également dans ce sensCirculaire CBFA 2010-22 sur l’assurance protection juridique, www.fsma.be/sites/default/files/legacy/cbfa_2010_22_fr.pdf.
Bonjour, Refus de nous fournir un avocat pour une procédure judiciaire à l'encontre de mon ex-mari pour attentat à la pudeur sur mes enfants. Sous prétexte que mon ex-mari était domicilié à la même adresse au moment des faits. Ce qui est logique qu'il soit domicilié à la même adresse, puisque nous étions mariés et qu’il était propriétaire de la maison comme moi. A quoi sert mon assurance si mon courtier me dit que ce n’est pas couvert.
En assurance protection juridique, la couverture n’est généralement pas acquise quand un assuré souhaite entamer une action en justice contre une personne également assurée via le même contrat. Cela répond à la logique selon laquelle le recours doit être effectué contre un tiers responsable pour être couvert.
L’Ombudsman a pris connaissance de dossiers dans lesquels cette limite entraîne des conséquences qui peuvent donner matière à réflexion.
Il s’agit de situations de violence entre conjoints ou d’abus d’enfant. L’auteur des faits cohabite souvent avec la victime et possède donc également la qualité d’assuré. L’assuré est généralement défini comme toute personne vivant au foyer du preneur d’assurance.
Certaines conditions générales vont jusqu’à couvrir les personnes ayant quitté le domicile du preneur d’assurance pendant une période transitoire. Cela permet de couvrir l’ex-conjoint après une séparation mais peut s’avérer néfaste en cas de violence domestique.
Dans d’autres cas, l’assureur a basé son refus d’intervention en considérant une personne résidant temporairement au domicile de la victime comme assurée.
L’Ombudsman doit constater qu’il y a bien entendu un fondement cohérent à cette limitation. Il conviendrait néanmoins que le secteur entame une réflexion pour éviter que des personnes victimes de violences graves se retrouvent sans solution au niveau de la prise en charge de leurs frais de justice.
Certaines conditions générales vont jusqu’à couvrir les personnes ayant quitté le domicile du preneur d’assurance pendant une période transitoire. Cela permet de couvrir l’ex-conjoint après une séparation mais peut s’avérer néfaste en cas de violence domestique.
Dans d’autres cas, l’assureur a basé son refus d’intervention en considérant une personne résidant temporairement au domicile de la victime comme assurée.
L’Ombudsman doit constater qu’il y a bien entendu un fondement cohérent à cette limitation. Il conviendrait néanmoins que le secteur entame une réflexion pour éviter que des personnes victimes de violences graves se retrouvent sans solution au niveau de la prise en charge de leurs frais de justice.
Les consommateurs peuvent compter sur leur assurance protection juridique pour obtenir l’indemnisation d’un dommage auprès d’un tiers. Dans certains cas cependant, les dégâts réapparaissent par la suite parce que le tiers a omis de régler l’origine du problème. C’est entre autres le cas d’infiltrations provenant de la maison voisine pour lesquelles on se rend compte que le mur mitoyen reste humide et que la fuite n’a donc pas été réparée.
Dans ces situations particulièrement frustrantes, la plupart des assurances protection juridique ne couvrent pas l’action en cessation du fait dommageable. L’Ombudsman a quelquefois dû constater qu’outre le courrier de refus, l’assureur protection juridique ne conseille pas toujours son assuré sur les démarches à effectuer.
L’Ombudsman suggère alors d’entamer une procédure en conciliation devant le juge de paix ou une médiation avec le voisin. Malheureusement celles-ci n’aboutissent pas forcément à un résultat concret.
Certains assureurs couvrent à présent l’action en cessation. Il est dès lors utile de comparer les différentes formules selon ses besoins personnels. L’Ombudsman plaide, quant à lui, pour un élargissement des actions en récupération du dommage à celles en cessation de l’origine du sinistre.
489
demandes d'intervention
une croissance de 50 %
Dans 63 % des cas traités, une réponse positive pour le demandeur.
Il ressort des cas soumis à l’Ombudsman en 2022 en assurance annulation que le nombre de preuves, pièces et documents sollicités par l’entreprise d’assurances a tendance à augmenter. Ceci a une répercussion directe sur le nombre de plaintes dans cette branche au niveau des délais de gestion des sinistres (+ 167 %).
En cas d’annulation pour cause médicale, le consommateur doit remplir un premier questionnaire puis généralement fournir un rapport médical complet. Certains assureurs demandent ensuite un historique des consultations que l’assuré devra demander à sa mutuelle. Entre chacune de ces demandes, s’écoule également un certain délai qui allonge fortement la durée de gestion du dossier.
Lorsque l’assuré se voit supprimer ses congés pour des raisons professionnelles, comme la maladie d’un collègue ou d’un remplaçant, certains assureurs ne se contentent pas d’une attestation de l’employeur mais demandent même le certificat médical du collègue.
Toute cette lourdeur administrative donne souvent l’impression au consommateur que l’entreprise d’assurances tente de retarder voire de refuser l’intervention. On ne peut contester la possibilité de fraude dans la branche annulation mais il faut admettre que la grande majorité des vacanciers n’a pas tendance à annuler des vacances pour le plaisir.
Une administration plus simple serait la bienvenue. Un questionnaire médical exhaustif à soumettre au médecin de l’assuré devrait suffire dans la grande majorité des cas à prendre une décision au sujet de l’intervention.
212
demandes d'intervention
une croissance de 36 %
Dans 72 % des cas traités, une réponse positive pour le demandeur.
Lors d’un sinistre en assurance assistance, le service fourni à l’assuré est fondamental. La plupart des demandes d’intervention adressées à l’Ombudsman concernent dès lors la qualité de l’information et du service en cas de sinistre.
Le consommateur souhaite être accompagné par le gestionnaire de l’entreprise d’assurances et se voir proposer des options claires. L’Ombudsman constate que cette prise en charge ne se fait pas toujours de façon optimale.
Les assurés se plaignent fréquemment du manque d’information. Lorsqu’ils ne reçoivent aucune instruction concrète, certains assurés prennent des initiatives qui se révèlent par la suite être contre-productives.
Il ressort aussi des plaintes que les consommateurs ont souvent un interlocuteur différent à chaque contact téléphonique avec leur entreprise d’assurances. Ceci peut sembler normal mais le consommateur regrette de devoir expliquer à nouveau sa situation à chaque appel.
Finalement, il est très difficile pour l’entreprise d’assurance assistance de garantir une qualité égale entre les fournisseursRapport annuel 2019 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be. Les problèmes rencontrés avec les réparateurs ou les dépanneurs sont monnaie courante. En 2022, s’y est ajouté un manque de véhicules de location pour remplacer le véhicule accidenté, ce qui a également eu un effet négatif sur la gestion des sinistres.
660
demandes d'intervention
Notre société évolue vite. Les entreprises d’assurances essayent de s’adapter afin de couvrir les risques liés à notre nouveau mode de vie. Elles proposent donc des produits couvrant les vélos électriques, les animaux de compagnie, notre comportement en ligne et les écrans en tout genre.
Dans 83 % des cas traités, une réponse positive pour le demandeur.
Comme les années précédentes, un grand nombre de consommateurs se sont adressés à l’Ombudsman pour un problème au niveau de la gestion de leur assurance multimédia. Il s’agit de produits principalement vendus via des assureurs étrangers dans le cadre de la libre prestation de service. La pratique du cashback, c’est-à-dire le remboursement d’une partie de la prime après une période déterminée, a généré sept fois plus de plaintes que l’année précédente.
La difficulté se situe généralement au niveau des délais de paiement de ces ristournes. Ceux-ci se révèlent largement déraisonnables, ce qui entraine une frustration légitime dans le chef des consommateurs. L’accessibilité des assureurs pour obtenir le remboursement fait également défaut, de nombreux consommateurs ne sachant pas à quel service s’adresser.
Finalement, l’Ombudsman doit à nouveau constater des pratiques de vente inadmissibles. Dans certains cas, le consommateur est invité à communiquer son numéro de compte pour le cashback mais, dans les faits, une domiciliation non souhaitée est activée.
La FSMA s’est également penchée sur les difficultés éprouvées par les consommateurs dans le cadre de leur assurance multimédia. Elle a établi un règlement qui a été repris dans un arrêté royalA.R. du 20 octobre 2022 portant approbation du règlement de l'Autorité des services et marchés financiers subordonnant à des conditions restrictives la commercialisation auprès des consommateurs de certains contrats d'assurance portant sur des appareils multimédias, M.B., 3 novembre 2022. . Il est à espérer que cette règlementation atténue à l’avenir les effets négatifs du cashback.
Les achats en ligne tout comme la gestion de la vie quotidienne de manière numérique (banque, assurances, voyages, services publiques …) prennent de plus en plus d’ampleur. Cette évolution s’est bien entendu accélérée avec la pandémie du coronavirus. Elle s’accompagne malheureusement d’une augmentation des attaques, « phishing », « spoofing » et autres atteintes, face auxquels même le consommateur averti peut parfois être complètement démuni.
Certaines assurances peuvent offrir une couverture lorsqu’on est victime de ces escroqueries. Ces produits d’assurance peuvent être liés à une carte de crédit ou être souscrits de façon distincte.
L’Ombudsman reçoit également les premières plaintes portant sur ce type d’assurance. Les consommateurs qui sont la cible de fraude se voient opposer des exclusions et des limites d’intervention auxquels ils ne s’attendaient pas. Par exemple, dans le cas d’une livraison qui n’a pas eu lieu, les assureurs ont tendance à refuser d’intervenir si le fournisseur est établi en dehors de l’Union européenne ou s’il n’existe tout simplement pas.
Il convient dès lors de bien se renseigner sur l’étendue de ces contrats d’assurance qui joueront certainement un rôle important à l’avenir.
L’analyse de l’ensemble des dossiers introduits permet à l’Ombudsman de tirer des enseignements qui sont source d’inspiration pour orienter des actions. Les recommandations qu’il formule, relèvent de son rôle de prévention des insatisfactions.
L’expérience a montré que le suivi des recommandations était, en raison de leur nature et de leur portée, très variable. Parfois, le secteur prend lui-même des mesures pour y répondre, notamment dans le cadre de codes de bonne conduite. Cependant, certaines recommandations nécessitent une intervention du législateur.
J'ai été opéré en octobre d'un abcès sous-cutané dans le dos. Ma première opération a eu lieu en 1999, des années plus tard j'ai changé d'assureur, celui-ci prévoyait une clause d'exclusion pour les troubles de la colonne vertébrale. En 2016, deuxième opération du dos et on m'a fixé le dos avec une plaque flexible. Il n'y a pas eu de problème, la clause ne s'appliquait pas.... Maintenant, en octobre 2018, en raison de la taille de l'abcès, le spécialiste a décidé de retirer la plaque. Maintenant, ils ne veulent pas rembourser l'opération à cause de la clause d'exclusion. Ce que je ne trouve pas logique, car il s'agit de quelque chose de bactériologique et qui n'a rien à voir avec les chirurgies précédentes. Et pourquoi cette clause figure-t-elle encore dans mon contrat tant d'années plus tard ?
L’Ombudsman est fréquemment contacté par des consommateurs qui sont entièrement remis d’une maladie mais qui obtiennent un contrat d’assurance prévoyant que la maladie dont ils ont souffert est exclue.
En 2009, le droit à l’assuranceArt. 206 loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, M.B., 30 avril 2014. pour les personnes de moins de 65 ans souffrant d’une maladie chronique ou d’un handicap est entré en vigueur. Il constituait une avancée significative.
Depuis lors, le droit à l’oubli a été instauré avec succès en assurance solde restant dû et plus récemment en assurance revenu garanti. Les questionnaires médicaux utilisés en assurance vie ne demandent par ailleurs que des informations médicales portant sur les dix dernières années.
N’est-il pas temps de réfléchir à une solution plus large en assurance maladie ?
Lorsqu’un contrat prévoit l’exclusion de la couverture d’une maladie ou d’un handicap, cette exclusion n’est généralement pas accompagnée d’un délai de validité et est donc en pratique applicable à vie. Ce qui signifie que l’exclusion perdure durant tout le contrat même si l’affection ne nécessite plus aucun traitement depuis plusieurs années.
Il conviendrait de réexaminer cette situation afin de permettre aux personnes concernées de retrouver une assurance avec couverture intégrale après l’écoulement d’un délai déterminé débutant à la fin du traitement réussi.
Pour les guérisons récentes, on peut comprendre la nécessité d’exclusions mais les restrictions devraient être levées après un délai raisonnable sans traitement afin de bénéficier à nouveau de la couverture de la maladie exclue dans le contrat.
Il est à noter que la majorité des produits proposés par les SMA prévoient, dans leurs limites contractuelles, une couverture complète après l’écoulement d’un certain délai.
Dans ses rapports annuels précédents, l’Ombudsman a attiré l’attention sur certains sujets. Avec satisfaction, il note que plusieurs solutions ont été développées.
La problématique des délais de réponse et de gestion est abordée chaque année par l’Ombudsman. En 2022, elle est le véritable fil rouge du rapport annuel.
L’Ombudsman avait recommandé l’instauration d’une règlementation fixant des délais de règlement des sinistres en 2018Rapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, « Une règlementation pour les délais ».. Cette recommandation est en cours de réalisation puisque le gouvernement a chargé en 2021 la Commission des AssurancesComité consultatif institué par la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d’assurances, qui a pour mission de délibérer sur toutes questions qui lui sont soumises par le ministre compétent ou par la FSMA. La Commission peut aussi émettre des avis d’initiative sur toutes questions concernant les opérations d’assurance. L’Ombudsman des Assurances est membre de cette Commission. d’émettre un avis et de rédiger un projet de loi portant sur les délais et sanctions relatifs au paiement des prestations d’assurance. Cette initiative devrait permettre de protéger le consommateur mais aussi de mieux cadrer ses attentes.
La proposition de la CommissionAvis de la Commission des Assurances du 23 décembre 2022 sur les délais et sanctions relatifs au paiement des prestations d'assurance, www.fsma.be/fr/avis-de-la-commission-des-assurances distingue les assurances de responsabilité, les assurances de choses et les autres assurances. Le projet établit non seulement un système de délais dans lequel un paiement ou une information motivée doit être fournie au consommateur mais également un système de sanctions en fonction du type d’assurance.
La Commission insiste également sur le paiement rapide de l’incontestablement dû et sur une information complète du consommateur à propos du déroulement des expertises, points que l’Ombudsman avait également abordés dans son rapport annuel de 2021.
Cet avis de la Commission devrait prochainement aboutir à une règlementation.
En 2018Rapport annuel 2018 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, « Un code de conduite encadrant les expertises »., l’Ombudsman avait souligné la nécessité de mieux encadrer les expertises médicales. Assuralia a établi en 2022 des « guidelines »www.assuralia.be/fr/infos-secteur/regles-de-conduite/1049-expertise-medicale-guidelines dont le but est de garantir un déroulement et un suivi optimal de l’expertise médicale, en reprenant certaines propositions de l’Ombudsman :
Après l’expertise, le gestionnaire de l’entreprise d’assurances reprend son rôle d’organisateur et de point de contact principal pour la victime.
Assuralia a également publié une brochure d’information « Ce que vous devez savoir si vous êtes invité(e) chez un médecin expert »www.abcassurance.be/sites/default/files/document_files/brochure-medecins-experts.pdf . La version de 2022 contient une mise à jour concernant le traitement et la protection des données médicales par les entreprises d’assurances.
L’Ombudsman ne peut que se réjouir de ces initiatives.
Dans son rapport de 2021Rapport annuel 2021 Ombudsman des Assurances, www.ombudsman-insurance-annualreport.be, « Vers une nouvelle approche de l’analyse des besoins et exigences par l’intermédiaire », l’Ombudsman a demandé qu’une réflexion soit menée sur l’analyse des besoins et exigences réalisée par les intermédiaires et entreprises d’assurances directes. Il a recommandé une approche plus pragmatique de cette analyse. Il a aussi mentionné que le devoir d’information devrait s’étendre au-delà de la souscription du contrat.
La FSMA a publié une opinionOpinion FSMA 18 juillet 2022, https://www.fsma.be/fr/opinion/analyse-des-besoins-lors-de-loffre-dune-assurance-destinee-remplacer-une-assurance qui rejoint la position de l’Ombudsman sur la nécessité de l’analyse des besoins lors du remplacement d’un contrat d’assurance par un autre. Il est ainsi confirmé que lors de la souscription d’un nouveau contrat visant à remplacer une assurance existante, l’intermédiaire doit refaire une analyse des besoins du client. Cette démarche permet de limiter les cas de double assurance, de sous- ou surassurance et surtout de couverture qui ne correspond plus aux besoins du consommateur, ayant pu évoluer au fil du temps.
L’Ombudsman dénonce depuis plusieurs années les pratiques de vente et le suivi des assurances multimédiaRapport annuel 2020 Ombudsman des Assurances, https://www.ombudsman-insurance-annualreport.be/. La nébulosité quant à l’identité de l’assureur, la vente de l’assurance couplée à celle du GSM, les domiciliations non souhaitées et les résiliations rendues presque impossibles sont autant de problèmes rencontrés par les consommateurs dans cette branche d’assurance.
La FSMA a procédé à une enquête approfondie à propos d’un intermédiaire à titre accessoire commercialisant des assurances multimédia. Outre la radiation de la société concernée, la FSMA a pris un règlement qui prévoit des conditions applicables à la vente de contrats d’assurance multimédia. Ce règlement a été approuvé par un arrêté royalA.R. du 20 octobre 2022 portant approbation du règlement de l'Autorité des services et marchés financiers subordonnant à des conditions restrictives la commercialisation auprès des consommateurs de certains contrats d'assurance portant sur des appareils multimédias, M.B., 3 novembre 2022. fin 2022.
En substance, il est interdit de commercialiser en Belgique des produits d’assurance multimédia dont la prime est payable par tranches, si celles-ci ne sont pas égales et déterminées à la conclusion du contrat.
Bien que cela n’évitera pas toutes les pratiques dénoncées ci-dessus, un premier cadre a été posé par la FSMA.
Le Service Ombudsman Assurances est une association sans but lucratif dont les actes constitutifs ont été publiés le 9 octobre 2006.
Conformément à l’article 11 des statuts de l’asblwww.ombudsman-insurance.be, le budget des frais de fonctionnement du Service pour l’exercice de l’ensemble de ses missions est approuvé annuellement par l’Assemblée générale. Le Conseil d’administration fixe le montant ainsi que le mode de la répartition des cotisations entre les membres et les adhérents.
Le budget global pour 2023 s’élève à 2.149.224,10 euros. Il est divisé en deux catégories :
Dépenses de personnel : 1.777.998,73 euros
Dépenses de fonctionnement : 371.225,37 euros
Les comptes annuels sont approuvés chaque année par le réviseur d’entreprise et sont publiés, conformément à la législation, à la Banque nationale de Belgique sous le numéro d’entreprise 0884.072.054http://cri.nbb.be/bc9/web/catalog?execution=e1s1 .
La loi relative au règlement extrajudiciaire des litiges de consommationLoi du 4 avril 2014 portant insertion du Livre XVI, « Règlement extrajudiciaire des litiges de consommation » dans le Code de droit économique, M.B., 12 mai 2014. instaure des délais stricts. Sur cette base, les conclusions de l’examen doivent être rendues dans un délai de 90 jours. Lorsque le dossier est complexe, ce délai peut être prolongé une seule fois pour une durée équivalente et le délai de gestion total est donc de 180 jours.
Le 15 février 2023, le Service Ombudsman Assurances a clôturé 7.499 dossiers parmi les 7.872 dossiers reçus. En 2022, le délai moyen de traitement d’un dossier qui a fait l’objet d’une enquête s’élève à 57 jours. Ce délai est de 56 jours pour les dossiers à l’égard des entreprises d’assurances, de 67 jours pour ceux vis-à-vis des intermédiaires en assurances et de 50 jours concernant Datassur.
L’Ombudsman fait partie de réseaux nationaux et internationaux de règlement extrajudiciaire des litiges.
Les consommateurs et les entreprises souhaitant résoudre un litige rapidement, à moindre coût et de manière accessible peuvent s'adresser à 15 entités qualifiées de règlement extrajudiciaire, parmi lesquels on retrouve 10 Médiateurs. Chaque entité agit comme un intermédiaire indépendant et impartial dans son secteur.
La grande majorité des consommateurs et des entreprises s'adressent directement au service de médiation compétent pour leurs litiges. Les litiges résiduels, c’est-à-dire ceux qui ne relèvent pas de la compétence d'une entité spécifique, sont traités par le Service de Médiation pour le Consommateur. Celui-ci constitue en effet l’ultime point de référence pour la résolution extrajudiciaire des litiges de consommation en Belgique.
Le Service de Médiation pour le Consommateur (SMC) veut agir en tant que guichet unique pour les REL (règlement extrajudiciaire des litiges), pour les consommateurs et les entreprises.
Toute demande de règlement extrajudiciaire d’un litige de consommation est réceptionnée par le SMC. Après une analyse approfondie, celle-ci est transmise à l’entité qualifiée compétente en la matière, comme par exemple l’Ombudsman des Assurances. En définitive, le SMC traite l’ensemble des litiges de consommation réceptionnés n’ayant pas pu être transférés à une autre entité qualifiée. Il s’agit ici de litiges résiduaires.
Les Médiateurs des secteurs régulés et le Service de Médiation pour le Consommateur fournissent ensemble, à cet égard, une plus-value. En 2022, un total de 76.202 dossiers ont été introduits. 30.966 dossiers recevables ont fait l’objet d’une enquête qui a donné lieu à un règlement à l’amiable dans 23.269 dossiers. Une procédure engagée auprès d’un service de médiation dure en moyenne 53 jours.
Afin de donner au travail du Médiateur une assise plus élargie et de mieux faire connaître ce dernier auprès du grand public, les médiateurs de secteurs régulés ont publié un mémorandum avec six points d'attention:
Les médiateurs poursuivront leurs efforts pour promouvoir et optimiser le paysage de la résolution extrajudiciaire des litiges.
En 2022, l’Ombudsman a reçu 5 demandes d’intervention provenant du réseau FIN-NET et en a transféré 3.
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Croatie, Chypre, République tchèque,
Danemark, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Islande, Irlande, Italie, Lettonie,
Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Norvège, Pologne, Portugal,
Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Espagne, Suède
L’Ombudsman a reçu 7.872 demandes d’intervention en 2022. Cela correspond à une hausse de 8 % par rapport à 2021. Cette augmentation est particulièrement marquée en branche incendie (+ 21 %). Dans 63 % des cas analysés, le consommateur a obtenu une solution. Ce chiffre est influencé par les nombreux dossiers liés à la problématique de l’accessibilité de l’assureur qui ont rapidement pu être résolus.
Les réclamations portant sur les délais de gestion et de réponse de la part des assureurs et des intermédiaires ainsi que sur la difficulté de contacter ceux-ci par téléphone représentent près d’un dossier sur trois. Cette situation provient notamment du développement de la digitalisation et du manque de personnel dans le secteur. Le digital renforce et complète l’humain, il ne le remplace pas.
Les demandes visant une souscription digitale du contrat sont plus nombreuses. Certains consommateurs souscrivent rapidement et ne s’attardent pas sur les exclusions ou l’étendue des couvertures. L’analyse des besoins et exigences par l’intermédiaire ou par l’assureur direct ne se fait pas non plus toujours de façon optimale.
Le nombre de demandes introduites par les sinistrés reste limité (352) mais est plus élevé qu’en 2021. Parmi ces demandes, 111 dossiers reçus par la Région Wallonne via le numéro d’appel 1722 ont été transmis à l’Ombudsman. Les motifs d’insatisfaction persistants sont le montant de l’indemnité, les délais de gestion et le refus d’intervention. Ces points sont fortement influencés par les expertises et leur déroulement.
En assurance incendie en général, l’Ombudsman continue également à recevoir de nombreuses plaintes à propos des experts. Il plaide pour plus d’uniformité et de transparence dans les expertises.
Les demandes concernant les polices d’assurance copropriété souscrites par le syndic pour assurer un immeuble à appartements se multiplient. Le syndic est souvent le point de contact entre l’association des copropriétaires, les copropriétaires et l’entreprise d’assurances. Que faire s’il ne répond pas aux questions des copropriétaires ? A qui un copropriétaire peut-il demander les conditions générales et particulières du contrat d’assurance ? Lors d’un sinistre, à qui l’assureur doit-il verser l’indemnité ?
Les polices d'assurance vie sont de plus en plus utilisées dans le cadre de la planification successorale. Le preneur d’assurance souhaite effectuer une donation de son contrat ou transmettre un capital plus élevé à certains héritiers lors de son décès. En raison de restrictions légales et d'une réforme du droit des successions, la volonté du donateur ou du défunt n'est cependant pas toujours respectée. À ce titre, les intermédiaires en assurance ont un rôle crucial à jouer, en fournissant les bons conseils lors de la souscription du contrat.
La plupart des contrats d'assurance sur le marché prévoient l'intervention de l'assureur pour les frais médicaux liés à une maladie grave. Lorsqu'une maladie évolue positivement, certains assureurs décident de ne plus intervenir pour les contrôles de suivi planifiés après la rémission. Cette limite est toutefois rarement prévue dans le contrat.
Les plaintes en assurance annulation ont augmenté de 50 %. L'Ombudsman constate surtout les longs délais de traitement des dossiers. Bien souvent, l'assureur demande que divers certificats médicaux, des déclarations de l'employeur, etc. soient fournis. L'assuré a l'impression que l’entreprise d’assurances tente de retarder l’intervention.
Ces dernières années, de nouveaux produits d'assurance sont apparus sur le marché, tels que l'assurance vélo (électrique), l'assurance animaux de compagnie, les assurances « cyber » et multimédia. L’Ombudsman reçoit également les premières plaintes portant sur ce type d’assurance. Les consommateurs se voient opposer des exclusions et des limites d’intervention auxquelles ils ne s’attendaient pas.
L’Ombudsman est fréquemment contacté par des consommateurs qui sont entièrement remis d’une maladie mais qui obtiennent un contrat d’assurance prévoyant que la maladie dont ils ont souffert est exclue.
Lorsqu’un contrat prévoit une telle exclusion, elle n’est généralement pas accompagnée d’un délai de validité et est donc en pratique applicable à vie. Ce qui signifie que l’exclusion perdure durant tout le contrat même si l’affection ne nécessite plus aucun traitement depuis plusieurs années.
Il conviendrait de réexaminer cette situation afin de permettre aux personnes concernées de retrouver une assurance avec couverture intégrale après l’écoulement d’un délai déterminé débutant à la fin du traitement réussi.
